On.Health e cartella clinica digitale: un’altra delle ragioni per cui non puoi farne a meno!

Cartella clinica: cos’è, cosa contiene, come richiederla

Durante e dopo la degenza in una qualsiasi struttura sanitaria, che si tratti di un ospedale o di un poliambulatorio privato, viene redatta una cartella clinica dal personale medico (es. medico, infermiere, ostetrica, fisioterapista, logopedista, dietista, tecnico di radiologia, psicologo…) che raccoglie tutte le attività diagnostico-terapeutiche che sono state somministrate al paziente nell’arco della sua permanenza (che si tratti di un ricovero, di un intervento in day hospital, di una o più visite…). Come ha definito la Corte di Cassazione, la cartella clinica consiste “nel diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti”.

Sebbene ciascun medico o personale paramedico la possa organizzare in modo più o meno personalizzato, il contenuto della cartella clinica è così composto:

• Descrizione delle generalità del paziente (nome, cognome, età, residenza, altri dati utili…)
• Ragioni del ricovero (con indicazione specifica della data in cui ha inizio e della struttura sanitaria)
• Copia dei referti degli esami, la terapia seguita e i termini di consenso del paziente alle cure che gli sono somministrate

Questa raccolta di informazioni costituisce la premessa per comporre un quadro clinico dettagliato, necessario per procedere poi con future altre cure che potrebbero rivelarsi necessarie.

Solitamente, in seguito alle dimissioni, il paziente può richiedere alla struttura sanitaria copia della sua cartella clinica. Gli uffici dell’ospedale o dello studio medico privato sono tenuti al rilascio della copia entro delle determinate tempistiche, ma ogni struttura sanitaria stabilisce una propria regolamentazione per quanto riguarda costi di rilascio della copia, modalità di richiesta e tempi di consegna specifici. Oltre al paziente, ci sono anche altri soggetti legittimati a richiedere copia della cartella clinica: in caso di decesso del paziente potrà farlo per esempio uno dei parenti più prossimi, in altri casi con opportuna delega potrà farlo il medico di base oppure gli Enti previdenziali, l’Autorità giudiziaria, il Servizio Sanitario Nazionale e chiunque abbia interesse nel richiederla in seguito a situazioni giuridicamente rilevanti.

Ma chi si occupa della gestione della cartella clinica e che requisiti deve rispettare? Scopriamolo andando avanti nella lettura dell’articolo!

Gestione della cartella clinica e requisiti

Dalle premesse è chiaro che la cartella clinica sia un documento importante e che, essendo anche regolamentata da precise norme giuridiche, debba soddisfare dei requisiti per essere definita tale. Vediamo insieme di cosa si tratta.

Chi si occupa della redazione della cartella clinica? La figura medica designata alla gestione della cartella clinica è il primario della struttura sanitaria. Nello specifico, il primario se ne occupa sino alla sua consegna all’archivio centrale. Dopo tale consegna, la responsabilità si trasferisce alla struttura sanitaria stessa. Sarà poi il direttore sanitario a vigilare sull’archivio delle cartelle cliniche e al rilascio di eventuali copie ove necessario.

Quali i requisiti che una cartella clinica deve possedere obbligatoriamente? Il requisito più importante è quello che la cartella clinica possa essere facilmente letta e compresa anche da personale non medico. Deve pertanto essere scritta in maniera chiara e puntuale, senza tecnicismi o termini eccessivamente gergali. Inoltre, in essa deve poter essere rintracciabile ogni attività e documento registrati durante la degenza del paziente. Deve essere poi compilata in modo completo, accurato ed esaustivo con tutte le informazioni necessarie a comprendere il quadro clinico del paziente con immediatezza e facilità.

Natura giuridica della cartella e cartella clinica digitale

Sapevate che una cartella clinica è un vero e proprio atto pubblico? Si, proprio così! Essa è redatta da un pubblico ufficiale nel pieno esercizio delle sue funzioni e da questo derivano delle conseguenze molto importanti. Il contenuto della cartella è coperto infatti da pubblica fede e non può essere contestato se non con un apposito procedimento giuridico. Inoltre, la mancanza di conformità della cartella clinica è configurabile come reato! Insomma, con la cartella clinica non c’è da scherzare!

È per questo e tutti gli altri motivi, che è molto importante per il personale medico, dedicare il tempo e l’attenzione necessari a non commettere errori. Essenziale al fine del commettere qualsiasi tipo di svista è il processo di semplificazione digitale: è in questo quadro che, proprio nell’ambito del Decreto Semplificazioni, è stata introdotta la cartella clinica elettronica, che mira a rendere più semplice e snello il processo di compilazione della cartella clinica, gestendo in modo più smart le informazioni relative al paziente e rendendole più accessibili ai medici. L’obiettivo ultimo è sempre quello di incrementare l’efficienza del Sistema Sanitario Nazionale favorendo la condivisione di informazioni tra strutture sanitarie e un aggiornamento in real-time dei dati clinici del paziente. È per questo che l’atteggiamento consigliato è sempre quello di raccogliere le informazioni del paziente direttamente in formato elettronico, ma questo è sufficiente?

Sicuramente, per uno studio medico privato, dotarsi di un software gestionale che consenta la compilazione della cartella clinica in formato elettronico potrebbe essere la risposta per soddisfare questo tipo di necessità e per rendere più efficiente la gestione dello studio medico stesso, oltre che la collaborazione tra medici nella struttura privata.

Scopriamo insieme tutte le funzionalità di On.Health dedicate alla cartella clinica digitale!

La cartella clinica digitale di On.Health

On.Health è il software per la gestione del vostro studio medico, che comprende nel suo canone uno strumento a disposizione delle strutture sanitarie chiamato “configuratore cartelle”. Cosa consente di fare esattamente questo strumento al personale del poliambulatorio? Di personalizzare la cartella clinica, oltre che di averla in formato elettronico!

Con il configuratore cartelle, la qualità dei servizi del poliambulatorio migliora e ogni specialista potrà avere il suo modello di cartella clinica con anamnesi, diario clinico e refertazione.

Esattamente così: ogni specialista infatti, può compilare la sua cartella clinica secondo specifici parametri e secondo la sua disciplina, dopo avere ovviamente inserito tutte le informazioni obbligatorie e necessarie secondo la normativa. Come fare però in uno studio medico privato, utilizzando un solo software, a rispondere alla necessità di più medici specialisti? La risposta l’ha trovata On.Health.

Come vi dicevamo, con il configuratore cartelle ogni medico specialista potrà organizzare la cartella clinica del paziente secondo le sue preferenze, avendo la sua configurazione ed evitando di essere in disaccordo con i colleghi. Ogni medico avrà a disposizione una cartella clinica che rispecchierà la sua visione del paziente! Ogni cartella ha infatti dei campi che possono essere aumentati, modificati o eliminati. All’interno di ogni cartella sono contenuti:

• Anamnesi
• Diario clinico del paziente
• Possibilità di effettuare la refertazione

Oltre alle informazioni cliniche e anagrafiche, con On.Health è possibile prevedere, ad esempio: terapie svolte, appuntamenti futuri, informazioni “private” da condividere tra professionisti e personale, lo stato dei pagamenti effettuati e tanto altro ancora.

È inoltre possibile effettuare l’upload automatico della documentazione cartacea (referti scansionati) o interfacciare direttamente una strumentazione biomedicale (es. ECG). Sarà la macchina a riconoscere i pazienti attraverso l’acquisizione della loro cartella clinica digitale e, una volta terminato l’esame, il referto generato sarà caricato in automatico sulla scheda paziente e subito consultabile attraverso il software. Tutto automatizzato, velocizzato e praticamente senza alcun margine di errore!

In ultimo, ma non meno importante, On.Health fornisce anche cartelle cliniche specifiche per lo sport e la medicina del lavoro. Basterà personalizzare le schede paziente con campi inerenti alla società sportiva di riferimento o dell’azienda di appartenenza, identificandoli come pazienti “speciali” e applicando automaticamente un trattamento che permetta due attività fondamentali:

• fatturazione disaccoppiata dal paziente (è in carico alla società sportiva o all’azienda)
• creazione di report che permettano una sintesi cumulativa di tutti i pazienti della società sportiva o all’azienda, così da aggiornarla sulle terapie seguite dai suoi associati (tracciate nelle singole cartelle cliniche).

Con On.Health è possibile anche creare documenti, referti e certificati di idoneità conformi alle normative per la medicina sportiva adottate dalla ASL di riferimento, oltre che effettuare ricerche direttamente in base alla professione dei pazienti.

On.Health: tanti vantaggi, un solo software!

Arrivati a questo punto, sospettiamo che i vantaggi di utilizzare On.Health e la sua cartella clinica digitale siano così tanti da non riuscire più a contarli, vero?

Rivediamo insieme gli aspetti principali affrontati in questo articolo: la cartella clinica è un importante documento che riassume e traccia differenti flussi che si mettono in moto nel momento in cui un paziente è presente nella struttura sanitaria. Per citarne alcuni: ricoveri, consulti, visite e relative prenotazioni, esami di laboratorio, terapie… si tratta di un ecosistema complesso, che l’impiego di un software medico gestionale come On.Health può semplificare.

La cartella clinica deve essere compilata con cura nel rispetto della legge. L’obiettivo è cercare di ridurre sensibilmente il margine d’errore. La cartella clinica digitale aiuta il processo di semplificazione sanitaria e il software gestionale On.Health, con le sue caratteristiche, permette una customizzazione della stessa in base ai differenti medici specialisti. Permette inoltre:

• L’eliminazione dell’archivio cartaceo
• Di accorciare i tempi di consultazione delle info
• Di compilare con velocità i dati paziente
• Di ridurre il margine di errore nella compilazione grazie a tendine/flag/campi di testo preimpostati

Tanti vantaggi, un solo software! La cartella clinica di On.Health:

• È personalizzabile sulla base delle esigenze della visita specialistica, del medico e della struttura
• Lo storico del paziente sempre disponibile
• È possibile allegare file (immagini, documenti etc.)
• La condivisione delle informazioni con gli elettromedicali è un gioco da ragazzi

 

Non resta che provare questa feature di On.Health se non lo avete ancora fatto. Stay online with On.Health!